Hälsosam kost – vad vet vi och hur ser framtiden ut?

Å‌r 1894 publicerade Wilbur Atwater, US Department of Agriculture, ‌artikeln Foods: Nutritive Value and ‌Cost. Här förespråkade han en kost baserad på innehåll av protein, ‌kolhydrater, fett och mineralämnen. Detta ses som startskottet på vetenskapen om kost­intag, näringsinnehåll i livsmedel och hälsa1. I dag finns ett stort antal definitioner av hälsosam kost. De flesta är snarlika men vissa skiljer sig åt, ofta beroende på vad kosten avser påverka och huruvida hållbarhetsaspekter inkluderas. WHO har sammanställt tre evidensbaserade strategier för att definiera hälsosam kost2: WHO:s guider, Global Burden of Disease-­projektet och en systematisk översiktsartikel. 

WHO konstaterar att: ”A healthy diet is one which promotes growth and development, and prevents malnutrition”3. Malnutrition inkluderar här övernäring/obesitas. Icke-smittsamma sjukdomar nämns som underliggande hälsoproblem att förebygga. Genom åren har WHO på basis av expertkommittéer och konsensusrapporter identifierat fem principer för en hälsosam kost (se faktaruta). Utgångspunkten är att dessa ska kunna anpassas efter olika kulturer, måltidsmönster och livsmedelsval.

Global Burden of Disease-projektet

Global Burden of Disease-projektet4 publicerar sammanställningar av hälsoläget i relation till olika riskfaktorer. I senaste rapport­en inkluderades 369 sjukdomar och skador från 204 länder och territorier5. Globalt var under­målig kost (dietary risks) den tredje viktigaste orsaken till förtidig död. Dödsorsaker relaterade till undermålig kost inkluderade hjärtkärlsjukdom, diabetes, njursjukdom och cancer. De viktigaste kostfaktorerna var, i fallande ordning: högt saltintag, lågt fullkornsintag, lågt fruktintag, lågt intag av nötter och fröer, lågt intag av grönsaker och lågt intag av marint omega-36. Ordningen skiljde sig något beroende på socio-ekonomisk nivå för varje land, men detta gällde såväl globalt som för Sverige. 

Systematisk översiktsartikel

USA erhöll nyligen uppdaterade kostrekommendationer för år 2020–20257. Inför dessa granskade Dietary Guidelines Advisory Committee i en systematisk översiktsartikel det vetenskapliga underlaget för samband mellan kostmönster och mortalitet8. Man identifierade ett randomiserat experiment samt 152 observationsstudier. Kostmönster definierades bland annat såsom Medelhavsdiet, DASH-diet och Healthy Eating Index samt datordrivna kostmönst­er. Studierna ansågs väldesignade och risken för felkällor bedömdes som låg eller medellåg. Man konkluderade att oavsett vilket slags hälsosamt kostmönster som studerats så fanns stark vetenskaplig evidens för skyddande effekt mot förtidig död. 

Sammantaget pekade dessa evidensbaserade strategier för att identifiera hälsosam kost ut fem komponenter (se faktaruta). Redan år 1894 förespråkade Atwater variation, moderation och konsumtion av näringsrika livsmedel som begränsar fett, socker och stärkelse! Många råd om kost och hälsa har därmed varit konstanta över tid, även om vi sedan Atwater lagt till vitaminer och nu inkluderar ytterligare bioaktiva ämnen. 

En utmaning gällande studier om kost och hälsa är att många samvarierande riskfaktorer leder till många överlappande sjukdomar. En annan utmaning är att kroniska sjukdomar påverkas av långvarig habituell kost, vilken är svår att randomisera, blinda deltagare för och erhålla följsamhet till över tid. Därför får vetenskaplig evidens baseras på observationsstudier, kompletterat med ett fåtal randomiserade försök med intermediära hälsoutfall. 

Genom åren har guider utvecklats för att förbättra granskning av evidens från observations­studier, exempelvis av the Cochrane Collaboration, the US Agency for Healthcare Research and Quality, World Cancer Research Fund och GRADE Working Group. Verktyg för att granska felkällor inom enskilda observationsstudier, såsom Cochranes Risk of Bias tool9 och STROBE-NUT10 är här viktiga. 

Nya tekniker inkluderar Mendelian Randomization där man istället för att undersöka samband mellan en tänkt riskfaktor (kostintag, som kan vara behäftad med felkällor) och ett hälsoutfall und­ersöker samband mellan en genotyp, som är relaterad till denna riskfaktor, och hälsoutfallet. Vidare utvecklas metoder för att objektivt mäta kostintag såsom metabolomik, kameror som fotograferar måltiden och instrument som mäter tuggfrekvens. Totalt innebär detta att vi i dag har god vetenskaplig evidens för våra kostråd.

Hur ser framtiden ut?

Det finns ett stort intresse hos allmänheten för nyttig kost. Just nu är antiinflammatorisk kost aktuell, speciellt i relation till tarmflora. Ultraprocessad mat, i kontrast till icke processad mat såsom frukt och grönt och processad mat såsom bröd och ost, seglar upp som ett hett debattområde som vi lär höra mer om i framtiden. Kost som är hållbar för såväl människa som planet är redan en självklar del av debatten. Precisionsnu­trition som möjliggör individanpassade kostråd är högst aktuell inom forskning, vården och bland finansiärer. Vi får dock inte glömma vad de generella kostråden kan åstadkomma - en svensk rapport har nyligen visat att 46 procent av ischemisk hjärtsjukdom skulle kunna förebyggas om alla följde de svenska kostrekommendation­erna11! Vi behöver såväl folkhälsonutrition som individanpassade råd, och kunskap om hur vi får människor att välja hälsosam kost!

Artikeln är baserad på ett föredrag vid invigningen av Centre for Nutrition vid Karolinska/Campus Flemingsberg, den 16 december 2022.